Vítám Vás na stránkách dentální hygieny v Pelhřimově !!!

Vyplňte prosím pečlivě a čitelně tento dotazník

(nahlaste prosím v příštích návštěvách, nastane -li u Vás změna v uvedených údajích)

Veškeré údaje budou použity pouze pro toto zdravotnické zařízení a pověřené kontrolní úřady.

 

Příjmení.....................................................Jméno.................................................Titul...............

Datum narození..........................................................Pojišťovna……..........................................

Bydliště:  Ulice.................................................................................................č.p.......................

                  Město..............................................PSČ.............

E-mail...........................................................................................................................................

Telefon.........................................................................................................................................

Zaměstnán kde...................................................jako…………………...............................................

Trpíte některým z uvedených onemocnění?

Alergie (jaké)................................................................................................................................

Astma...........................................................................................................................................

Srdeční onemocnění (ICHS,AP), operace.....................................................................................

Umělá chlopeň.............................................................................................................................

Kardiostimulátor..........................................................................................................................

Vysoký krevní tlak (léky).......................................................................................................

Žloutenka (jaký typ).....................................................................................................................

Cukrovka (tablety, injekce)..........................................................................................................

Epilepsie (s léky ,bez)...................................................................................................................

HIV onemocnění...........................................................................................................................

Onemocnění štítné žlázy (léky)………………………………………………………………………………………………..

Jiná onemocnění……………………………………………………………………………………………………………………..

Vyžaduje Vaše onemocnění před invazivním zákrokem antibiotické krytí?.............................

Užíváte léky na ředění krve?.......................................................................................................

Ženy, jste těhotné?......................................................................................................................

Jste kuřák? (kolik cigaret denně)................................................................................................

Váš zubní lékař:

Příjmení ............................................Jméno.........................telefon............................................

Prohlašuji, že pokud se nebudu moci dostavit na objednaný termín, návštěvu předem zruším. Při nedodržení bude při další návštěvě připočítán poplatek odpovídající ceně  nomluvené návštěvy.

Vyplněné údaje jsou pravdivé. Byl(a) jsem seznámen(a) s ceníkem za ošetření.

Dne.................................................          Podpis...............................................